Резюме
Дългосрочната кислородна терапия (LTOT) е крайъгълният метод на лечение при пациенти с тежка хронична обструктивна белодробна болест (COPD), свързана с хипоксемия в покой. Когато е предписан по подходящ начин и се използва правилно, LTOT ясно е доказано, че подобрява преживяемостта при пациенти с хипоксемия на ХОББ. Придържането към LTOT варира от 45 процента до 70 процента и използването за повече от 15 часа на ден е широко прието като ефикасно. Въпреки че няколко проучвания са насочени към нивото на придържане на пациентите към LTOT, малко са предложили или оценили интервенции, които водят до подобряване на съответствието. Липсата на достатъчно данни относно пациенти с ХОББ след предписване на кислород е огромна празнота, която трябва да бъде надлежно преодоляна, за да се увеличи клиничната ефективност и ограничаването на разходите за дългосрочна употреба. Настоящата обзорна статия подчертава факторите, влияещи върху съответствието на пациентите, използващи LTOT, и набляга на нови стратегии и интервенции, които могат да се окажат от значителна полза, като се има предвид забележително малкото текущи изследвания, оценяващи този въпрос. Следователно трябва незабавно да се извършат допълнителни изследвания, за да се провери ефикасността на новоразработените подходи за подобряване на резултатите при пациенти, получаващи LTOT.
1. Въведение
Добре установено е, че дългосрочната кислородна терапия (LTOT) е единствената терапевтична модалност, за която е доказано, че променя късния ход на хроничната обструктивна белодробна болест (COPD). По-специално, две забележителни проучвания, Проучването за нощна кислородна терапия (NOTT) и Британският съвет за медицински изследвания (MRC), проведени в края на 70-те години на миналия век, изрично демонстрираха, че LTOT (когато се използва за повече от 15 часа на ден) подобрява нивата на преживяемост при пациенти с тежка ХОББ, свързана с хипоксемия в покой. По отношение на максималната полза, непрекъснатото приложение на кислород (по-голямо или равно на 15 часа/ден) превъзхожда периодичното или нощно използване. Има също така натрупващи се доказателства, че LTOT има благоприятен ефект върху други мерки за изход, включително депресия, когнитивна функция, качество на живот, способност за упражнения и честота на хоспитализация. Освен това той стабилизира и понякога обръща прогресията на белодробната артериална хипертония и намалява сърдечните аритмии и електрокардиографските находки, показателни за миокардна исхемия.
Ефективността на LTOT за подобряване на преживяемостта е доказана само при стабилни пациенти с ХОББ с тежка хронична хипоксемия (PaO2 по-малко от 55 mmHg (7,3 kPa) или PaO2 вариращо от 56 до 59 mmHg (7,4–7,8 kPa) при наличие на признаци на cor pulmonale , хематокрит > 55 процента ) . Получените клинични ползи от LTOT зависят от спазването на лечението, продължителността на лечението и адекватната корекция на хипоксемията.
Despite the generally recommended daily duration of oxygen use (>15 часа/ден), за да постигне целите си, придържането към LTOT изглежда е лошо според съществуващата литература. Освен това тази терапия води до големи разходи за системите на здравеопазване в световен мащаб поради няколкостотин хиляди пациенти с ХОББ, получаващи допълнителен кислород и високите разходи, свързани с оборудването за дълготрайно доставяне на кислород. По-специално, изчислено е, че 1 милион пациенти получават LTOT в САЩ, като общите възстановявания от Medicare за разходи, свързани с O2, надхвърлят 2 милиарда долара годишно. Вероятно е да се разпилеят много пари, тъй като няколко проучвания съобщават за неадекватни нива на придържане към това лечение.
2. LTOT за тежко хипоксемични пациенти с ХОББ
Действителните настоящи насоки са в силно съгласие при препоръчването на LTOT при пациенти с тежка хипоксемия на ХОББ (PaO2 < 55 mmHg, < 7,3 kPa), докато някои разлики са наблюдавани при пациенти с умерена хипоксемия (55 < PaO2 < 60 mmHg, 7,4 < PaO2 > 8 kPa) по отношение на критериите, които трябва да бъдат свързани със стойностите на PaO2.
Голяма част от първоначалните изследвания за LTOT са насочени към точността на предписанието. По-специално, предписването на прилагане на кислород за най-малко 15 часа/ден се счита за адекватно и представлява една променлива, която е свързана с ефективна употреба. Хауърд и др. съобщават, че лекарите „много се различават в своите навици за предписване“. На 36 процента от пациентите с LTOT са предписани по-малко от 15 часа на ден, като по този начин се намалява оптималната доза. Уолшоу и колеги стигнаха до заключението, че ефективната рецепта и спазването на лечението се свързват по-често с респираторен лекар, отколкото със семеен лекар. Гранадос и др. споменаха, че 58 процента от избраната проба отговарят на критериите за кислородна терапия, от тези 80,5 процента (29/36) са правилно предписани с коригирана хипоксемия. Друго проучване установи, че 55 процента от пациентите не са получили подробни писмени инструкции относно употребата на LTOT от своя лекар, а 63 процента не са били наясно с важността на LTOT в терапевтичното управление на тяхното заболяване. Липсата на изрични инструкции за предписание и преглед на предписанието ограничава придържането на пациента.
3. Придържане към LTOT
Минималната препоръчителна продължителност на LTOT е 15 часа/ден, като по този начин представлява адекватно придържане към кислород, както е установено и определено от международните насоки за LTOT на място. Няколко проучвания са оценили съответствието с LTOT, показвайки проценти, вариращи от 45 до 70 процента. Тези клинични изпитвания са определили степента на употреба на кислород от пациентите, както и са идентифицирали проблемите. Анотациите от тези проучвания показват потенциална посока на изследване, като обучение на пациенти и доставчици на кислород и/или поддръжка след предписание. Неоптималното придържане се съобщава като независим модифицируем рисков фактор за чести екзацербации на ХОББ, налагащи хоспитализация, като по този начин увеличават разходите за здравеопазване.
4.Рискови фактори за несъответствие с LTOT
Тежестта на заболяването може да повлияе неблагоприятно придържането към LTOT. ХОББ в късните си стадии е инвалидизиращо заболяване, водещо до значително лошо качество на живот. Някои съобщават, че лошото функционално състояние на пациентите е свързано с депресия и усещане за незначителна подкрепа, което може да доведе до неадекватно съответствие. Управлението на симптомите, главно диспнея, може да повлияе на придържането, според резултатите от проучването. Няколко участници можеха да кажат малка разлика в това как се чувстват дали използват кислород или не. Тази група пациенти, които почувстваха малка, но незабавна полза от облекчаването на симптомите, се бореха повече с ролята на кислорода в живота си.
Освен това, лошото спазване на предписанията за LTOT може да е резултат от свързано умствено объркване или неразбиране на правилното предписание. Пациентите с ХОББ с ниско образователно ниво може да не отговарят на LTOT. Неграмотността към неразбираеми писмени медицински инструкции, съдържащи научни термини, може да доведе до неадекватна употреба на кислород. Съответно, предписващите лекари трябва да опростят своите инструкции за LTOT при неграмотни пациенти. Освен това напредналата възраст, преносимите кислородни системи за мобилни пациенти, високите стойности на PaO2 във въздуха в помещението и навиците за пушене включват потенциални фактори с отрицателно влияние върху съответствието с LTOT. Пациентите с хипоксемия на ХОББ, които са активни пушачи, предпочитат да продължат да пушат пред използването на препоръчителната кислородна терапия, което води до вредни последици за здравето.
5. Заключение
Добре обосновано е, че неоптималното придържане към дългосрочната кислородна терапия е често срещано и причинява значителна заболеваемост, както и големи разходи за системите на здравеопазване като цяло. Когато се предписват лекарства, може да е важно да се вземе предвид сложността на режима в допълнение към ефикасността на интервенцията. Кислородът е контролиращо лекарство според степента на международната фармакопея и трябва да се отпуска само след писмено нареждане на лицензиран лекар. Неправилното използване на кислород и оборудване за доставяне на кислород има потенциал да доведе до реална вреда или нараняване на обществото и да причини икономически последици. Клиницистите, участващи в LTOT, трябва да са наясно и да работят с пациентите, за да улеснят използването им на кислород. Подобряването на придържането към кислородната терапия и минимизирането на отрицателните въздействия от терапията изисква разбиране на субективния опит от терапията. Проучването на притесненията и предразсъдъците на пациентите относно кислородната терапия може да помогне при разработването на нови интервенции и стратегии за управление. Освен това ценните цели за бъдещи изследвания включват разработването на по-добри стратегии за обучение на пациентите и по-поносими методи за доставяне на кислород (напр. системи за запазване на кислорода, дългосрочни кислородни системи без доставка), заедно с тестване на тези подходи за проверка на тяхната ефективност в подобряване на резултатите от пациентите, получаващи LTOT.